县域脑血管病分级诊疗技术方案（2022）要点

县域脑血管病分级诊疗技术方案

（2022）要点脑血管病是一组因脑血管病变引起的脑功能障碍，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，目前是我国居民最主要的死亡原因和成人致残原因之一，给社会、患者及其家庭带来沉重负担本方案以脑血管病预防和控制为重点，围绕疾病防治的全周期，推动各县域医疗机构落实自身功能定位，改善患者的生存质量，降低疾病负担，进一步满足县域患者卫生健康服务需求本方案中脑血管病包括缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、自发性脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅内静脉系统血栓形成本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的脑血管病患者

一、县域不同医疗机构功能定位（-）村卫生室开展脑血管病识别培训和健康教育，关注脑血管病高危人群，并针对情况开出健康处方（包括运动、戒烟、改变生活方式、控制血压、血糖及血脂等）对于脑血管病恢复期居家康复的患者,承担二级预防的职责，定期随访，控制导致复发的危险因素对疑似脑血管病急性发作或复发患者,初步评估后立即送往有救治条件的县级医院有条件的村卫生室开展中医空三角征（Delta征）间接征象包括脑室变小、脑白质低密度、静脉性脑梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死1条索状高密度影等b）MR平扫时可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓,以及继发于血栓形成的各种脑实质损害c）CTV、MRV、DSA直接显示静脉窦血栓累及的部位、范围和程度

（三）脑血管病的中医诊断与评估

五、患者治疗（_）稳定期治疗

1.治疗目标稳定期脑血管病患者的治疗目标是减轻患者功能上的残疾，提高患者的生活质量，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源；降低脑卒中复发，有效的干预危险因素，针对高风险人群进行精准治疗管理，减少病死率

2.健康生活方式及危险因素控制

3.在县级医院住院的脑血管病患者进入恢复期可转至乡镇医院继续治疗、康复和护理具有居家康复指征恢复期脑血管病患者可出院社区或居家康复

4.对于居家康复的脑血管病患者根据危险因素控制情况调整二级预防药物，村医每周指导康复训练

5.对于具有脑血管病危险因素的非脑血管病者进行一级预防控制危险因二急性期治疗

1.急性缺血性脑卒中1一般治疗尽早收入县级医院卒中中心，密切监测各项生命体征，支持治疗2特异性治疗1再灌注治疗a静脉溶栓治疗:符合静脉溶栓治疗的患者,在时间窗内应尽快启动静脉溶栓工作b血管内介入治疗:符合三级医院服务能力的县级医院的卒中中心，有取栓指征时应尽快实施,否则尽快转至上级医院2抗血小板药物治疗:无禁忌证的患者，应在发病后尽早给予抗血小板药物治疗3其他治疗:根据患者病情，给予抗凝、降纤、扩容、其他改善脑血循环药物、神经保护和中医中药治疗4急性期并发症的处理:常见并发症包括脑水肿、颅内压增高、梗死后出血、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成DVT和肺栓塞、消化道出血等,需进行对症处理

2.短暂性脑缺血发作1风险评估及干预时机2急性期冶疗1药物治疗a）抗血小板治疗:b）抗凝治疗

3.自发性脑内出血

（1）内科治疗1）一般治疗包括早期持续生命体征监测、神经系统评估、心肺监护等2）控制血压降压目标值通常为160/90mmHgo急性脑出血患者，收缩压＞220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；收缩压＞180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度3）控制血糖4）药物治疗由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用5）针对病因治疗6）并发症治疗2外科治疗

4.蛛网膜下腔出血1一般治疗1推荐将患者收入卒中中心或重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅避免患者用力及情绪波动，保持大便通畅2降低颅内压3对症支持治疗2防治并发症3其他

5.颅内静脉系统血栓形成1一般治疗1推荐将患者收入卒中中心或重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变化2）降低颅内压3）保护视神经4）抗癫痫治疗:5）对症支持治疗:

（2）病因治疗积极治疗病因，感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗源发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，彻底清除感染源

（3）抗凝和溶栓治疗

6.早期和持续的康复治疗:

7.二级预防

（三）中医药治疗

六、患者管理脑血管病患者的全程管理需要多学科合作，涉及初步识别、急诊救治、住院管理、手术治疗、康复治疗、长期随访、生活方式干预、健康教育、患者自我管理等全程规范化管理_医疗机构管理

1.医疗机构应对脑血管病患者进行管理，以控制脑血管病发作，预防并发症，降低住院率、致残率及致死率[成立脑血管病管理团队2逐步建立脑血管病随访制度3出院计划和随访方案应根据患者病情进行个体化制定4随访内容5患者教育及康复管理:6中医健康管理

2.充分发挥信息化支撑作用

（二）患者自我管理鼓励成立自我管理小组等互助组织，通过多种手段与其他患者交流经验学习如何调整饮食、戒烟限酒、适当运动、保持心情愉快等保健知识，增强防治脑血管病的主动性及药物治疗的依从性，提高与医师沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高医嘱执行率、干预行为知晓率，提高健康管理效果药健康教育和中医药早期干预工作

（二）乡镇卫生院开展脑卒中识别和科学转运培训I、脑血管病二级预防以及脑血管病患者筛查和管理等工作指导培训村医开展健康教育接收由县级医院转诊的脑血管病康复期患者，主要为诊断明确、病情稳定的恢复期患者提供治疗、康复、护理服务,具有居家康复治疗条件的脑血管病患者可出院进行居家康复治疗熟悉县级医院的基1=1本情况、专家特长、常用检查项目及价格，凡是接诊到疑似脑血管病急性发作或复发患者，初步评估后立即参照卒中急救地图转往具备救治条件的县级医院，避免患者盲目选择同时减少医疗开支负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训

（三）县级医院开展急性脑梗死静脉溶栓治疗，有条件的医院也可以开展其他脑卒中适宜技术有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案接收上级医院转诊的脑血管病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者提供规范的二级预防，进行早期检查,明确诊断，给予治疗，进行早期和持续康复治疗等对超出自身诊疗服务能力的患者转诊至上级医疗机构已加入县域医疗共同体（以下简称县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行二分级诊疗服务路径

三、双向转诊标准-村卫生室上转至乡镇卫生院标准脑血管病患者如发现血压、血糖、血脂等脑血管病危险因素明显异常或控制不佳，或出现二级预防药物不良反应二村卫生室上转至县级医院标准

1.初诊疑似急性脑血管病发作患者

2.病情轻度急性加重且经过药物及对症治疗不能缓解，或中重度急性加重患者三乡镇卫生院上转至县级医院标准

1.脑血管病症状经常规治疗不能缓解,病情恶化，出现新发症状体征或原有症状体征加重患者:1出现新的脑血管病症状体征加重，如偏瘫、失语、吞咽障碍等加重2经二级预防药物治疗后,脑血管病患者的高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素难以控制3脑血管病患者经二级预防药物治疗后出现难以处理的不良反应，如出血性病变、肝肾功能异常、肌酶持续性升高等4有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者

2.诊断明确、病情平稳的脑血管病患者每半年应由专科医师进行一次全面评估具体评估指标参见《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》,对治疗方案进行评估和优化四由县级医院上转至上级医院标准对疑难或危重的脑血管病患者，出现以下任一情况，应当及时上转至上级医院救治

1.经县级医院积极治疗后病情仍持续恶化

2.严重合并症患者如心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等根据患者病情及县级医院救治条件，酌情决定

3.需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括颅脑血管数字减影血管造影术（DSA）检查、血运重建术、血管畸形手术及其他颅脑手术等

4.病因未明，经评估需转上级医院进一步筛查病因的患者

5.有中医药治疗需求而县级医院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者

（五）县级医院下转至乡镇卫生院标准

1.急性脑血管病恢复期、病情平稳并启动恢复期治疗方案的患者

2.诊断和治疗方案已明确的脑血管病患者，需要调整用药剂量和监测病情

3.诊断明确、中医药治疗方案确定、病情稳定的患者

（六）乡镇卫生院下转至村卫生室标准

1.诊断明确、治疗方案确定、合并症控制良好的脑血管病稳定期患者及终末期脑血管病患者（安宁疗护）

02.诊断明确、已确定中医辨证治疗方案、病情稳定的患者

四、患者筛查、诊断与评估-一般人群及脑血管病恢复期筛查对于一般人群建议每6个月筛查血压、血糖和生活方式，为辖区40岁以上居民建立健康档案，完成个人慢病风险评估，一旦同时具备三个以上因素包括年龄、遗传因素、高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、不良生活方式、超重或肥胖和高同型半胱氨酸血症等,视为脑卒中高危人群，则需建议其至县级医院行颈动脉血管超声检查对于脑血管病恢复期居家康复者，建议每3个月随访危险因素控制情况及药物服用情况二急性脑血管病初筛及诊断

1.急性脑血管病初筛流程

2.脑血管病急性期评估1病史采集2体格检查3实验室检查

（4）靶器官功能损害评估1）脑实质病变与血管病变评估a）脑实质病变检查b）血管病变检查:c）侧支循环代偿及脑血流储备评估2）心脏功能评估3）夕卜周血管评估:

3.脑血管病的诊断标准（参照中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南共识专家委员会制定的各类脑血管疾病诊断要点）0

（1）急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准1）急性起病2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等）,少数为全面神经功能缺损3）症状或体征持续时间不限（影像学显示有责任缺血性病灶时）,或持续24h以上（缺乏影像学责任病灶时X4）排除非血管性病因5）脑CT/MRI排除脑出血

（2）短暂性脑缺血发作诊断标准由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍，不伴有急性梗死

（3）自发性脑内出血诊断标准1）急性起病2）局灶神经功能缺损症状，少数为全面神经功能缺损，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍3）头颅CT或MRI显示出血灶4）排除非血管性脑部病因

（4）蛛网膜下腔出血诊断标准1）突然出现,迅速达到最剧烈程度的持续性头痛2）可伴有下歹I」一个或多个症状、体征恶心、呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（包括脑神经麻痹X3）CT可见沿着脑沟、裂、池分布的出血征象，脑脊液检查呈均一血性

（5）颅内静脉系统血栓形成1）临床表现临床表现复杂多样，主要取决于血栓的性质、大小及部位等可出现急性或反复发作的头痛、视物模糊、视盘水肿、眼球突出和活动受限、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍，可伴或不伴发热2）检查检验:D-二聚体可升高，脑脊液可存在异常，易栓症筛查可异常影像学检查a）CT检查平扫时可看到的束带征、高密度三角征；增强扫描可见到。