《无创通气操作与应用》课件

无创通气操作与应用欢迎大家参加《无创通气操作与应用》课程无创通气作为现代呼吸支持治疗的重要手段，在临床中应用广泛本课程将系统介绍无创通气的基本原理、操作技术、适应症、禁忌症、并发症处理以及特殊人群应用等方面的知识目录第一至三部分无创通气概述、作用机制及适应症，帮助您了解无创通气的基础知识及临床应用范围第四至六部分无创通气的禁忌症、设备及通气模式，介绍使用限制、设备选择和各种通气模式的特点第七至九部分操作流程、监测和参数调整，详细指导实际操作中的每一步骤及调整方法第十至十二部分第一部分无创通气概述定义与原理发展历程无创通气是指不经气管插管从早期的铁肺到现代化的便或气管切开等有创方式，而携式呼吸机，无创通气技术通过面罩等界面提供的机械经历了长足的发展，目前已通气支持，既保证了患者的成为多种呼吸系统疾病治疗有效通气，又避免了有创通的重要手段气带来的各种并发症临床价值无创通气的定义1基本概念2工作原理无创通气是一种不经气管无创通气通过外部加压，插管或气管切开，通过鼻增加肺泡内压力，改善肺罩、面罩、头盔、鼻塞等泡通气和气体交换，减轻非侵入性界面，向患者提患者的呼吸功，从而改善供正压通气支持的机械通缺氧和二氧化碳潴留状态气方式临床意义无创通气的发展历史1早期阶段（1930年代）铁肺（负压通气）被用于治疗脊髓灰质炎患者，这是最早的无创通气形式之一，通过在胸腔外施加负压来帮助患者呼吸2中期发展（1980年代）鼻持续气道正压（nCPAP）开始用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，标志着现代无创通气的开始3快速发展期（1990年代）双水平气道正压通气（BiPAP）技术出现，极大地扩展了无创通气的应用范围，尤其在COPD急性加重中显示出明显优势4现代阶段（2000年至今）技术不断创新，出现了多种新型通气模式和优化的界面设计，无创通气已成为呼吸衰竭治疗的一线选择，应用范围持续扩大无创通气与有创通气的区别比较项目无创通气有创通气气道建立方式面罩、鼻罩等非侵入性气管插管或气管切开界面舒适度相对舒适，可间断使用不适感强，需镇静药物并发症面部压疮、胃胀气、漏VAP、气道损伤、声带损气等伤等护理要求相对简单护理复杂，要求高沟通能力患者可以说话、进食患者无法说话，需特殊饮食通气效率可能存在漏气，效率较密闭系统，效率高低适用范围轻中度呼吸衰竭严重呼吸衰竭或无创失败无创通气的优点提高舒适度降低并发症风险使用灵活相比有创通气，患者无需忍避免了有创通气相关的并发可以间断使用，根据患者需受气管插管带来的不适，可症，如呼吸机相关性肺炎、要随时开始或停止，无需经以保持正常的语言交流、进气道损伤、声带损伤等研历复杂的撤机过程在病情食和排痰功能，极大提高了究表明，无创通气可将医院允许的情况下，患者甚至可治疗的舒适度获得性肺炎风险降低约以短暂摘除面罩进食或交60%流经济效益显著减少了气管插管和入住ICU的需求，缩短了住院时间，降低了治疗成本，多项研究显示无创通气可降低医疗费用20-40%无创通气的局限性气道保护能力差无法有效保护气道，对于意识障碍、大量分泌通气效率有限物或高误吸风险的患者，不能提供足够的气道由于面罩与面部之间不可避免地存在漏气，无保护功能，增加了误吸风险创通气的通气效率通常低于有创通气在严重2呼吸衰竭时，可能无法提供足够的通气支持面部不适与损伤1长时间使用面罩可能导致面部压疮、皮肤3损伤、眼部刺激等不适，影响患者依从性临床研究显示约20-30%的长期使用患者会5出现不同程度的皮肤问题监测要求高4需要医护人员进行密切监测和及时调整，对医需要患者配合疗资源提出了更高要求，尤其在治疗初期需要成功实施无创通气需要患者的理解和配合，对更频繁的床旁监护于躁动、不合作或认知功能障碍的患者，治疗效果可能受到显著影响第二部分无创通气的作用机制减轻呼吸功无创通气通过提供外部压力支持，减轻呼吸肌的工作负荷，降低氧耗，改善呼吸肌疲劳状态改善肺容量通过施加持续正压，防止小气道塌陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，提高肺泡通气效率优化气体交换改善通气/血流比例失调，减少分流，增加有效通气，从而提高氧合和二氧化碳排出能力减轻心脏负荷降低静脉回流和左心室后负荷，改善心功能，对心源性肺水肿患者尤为有益无创通气的生理效应呼吸系统效应心血管系统效应神经内分泌效应无创通气显著改善通气-血流比例，正压通气降低静脉回心血量，减轻右无创通气减轻呼吸困难感，降低应激增加功能残气量，减少肺不张，减轻心负荷；同时也可降低左心室跨壁压状态，减少儿茶酚胺等应激激素的分呼吸肌负荷，从而改善气体交换和降跨壁压=心腔内压-胸腔内压，降低泌，改善睡眠质量，降低氧耗和能量低呼吸做功在慢性阻塞性肺病患者左心室后负荷，从而改善心输出量消耗，这对于重症患者的整体恢复非中，可减少高碳酸血症和缺氧状态这对心源性肺水肿患者尤其有益常重要呼吸功减少正压通气支持1直接辅助吸气，减轻呼吸肌负担减轻呼吸肌负荷2降低膈肌和辅助呼吸肌的工作强度改善呼吸力学3降低气道阻力，增加肺顺应性整体呼吸功减少4显著降低患者氧耗和能量消耗无创通气的主要机制之一是减轻患者的呼吸功通过提供外部压力支持，部分或完全取代了患者自主呼吸的工作研究表明，在COPD急性加重患者中，无创通气可使呼吸功减少60%以上，显著缓解呼吸肌疲劳呼吸功减少不仅改善了患者的呼吸困难感，还降低了全身氧耗，减少了二氧化碳的产生，打破了恶性循环，为患者呼吸肌的恢复创造了有利条件肺容量改善使用前使用后无创通气通过持续气道正压CPAP或呼气末正压EPAP，增加功能残气量，防止小气道及肺泡在呼气末塌陷，减少肺不张区域，从而改善肺容量和肺顺应性这种效应在阻塞性和限制性肺疾病患者中尤为明显临床研究显示，COPD患者使用无创通气后，潮气量平均增加30-40%，功能残气量增加20-30%，肺顺应性提高约50%，气道阻力降低约40%，这些改善对于纠正低氧血症和高碳酸血症具有重要意义肺容量改善1小气道稳定2肺泡招募无创通气提供的持续正压可以适当的压力可以重新开放已塌防止呼气末小气道的过早塌陷的肺泡，增加参与气体交换陷，尤其是在阻塞性肺疾病患的肺泡数量在急性呼吸窘迫者中，这一效应可显著减少气综合征患者中，无创通气可使道阻力和呼气流量限制研究肺泡招募率提高30-50%，显表明，EPAP每增加著改善氧合1cmH₂O，小气道开放程度可提高约10%3肺泡表面活性物质保护通过减少肺泡反复塌陷与开放的剪切力损伤，保护肺泡表面活性物质的功能，维持肺泡稳定性，降低肺水肿风险这对于新生儿和急性肺损伤患者尤为重要通气/血流比例优化血流再分布通气改善2改善血流向通气良好区域的分布1增加肺泡通气，提高氧气供应分流减少3减少肺内分流，提高氧合效率5V/Q比优化死腔减少整体改善通气/血流匹配状态4降低生理死腔，提高二氧化碳清除通气/血流比例V/Q比失调是引起低氧血症和高碳酸血症的重要原因无创通气通过正压效应，改善肺泡通气，同时影响肺内血流分布，使血流更多地转向通气良好的肺区，减少分流，优化V/Q比临床研究表明，COPD急性加重患者使用无创通气后，动脉氧分压平均提高10-15mmHg，二氧化碳分压下降8-12mmHg，氧合指数PaO₂/FiO₂提高50-80，这些改善主要归功于V/Q比的优化第三部分无创通气的适应症急性呼吸衰竭COPD急性加重、急性心源性肺水肿、免疫功能低下患者的急性呼吸衰竭、无创撤机和拔管后呼吸支持等是无创通气最常见且效果确切的适应症慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病稳定期、神经肌肉疾病、胸廓畸形、肥胖低通气综合征等慢性呼吸衰竭患者可从长期夜间无创通气中获益预防性应用高危手术后、早期急性呼吸窘迫综合征、拔管后高风险患者等，预防性应用无创通气可降低插管率和并发症发生率姑息治疗对于终末期疾病患者或不适合插管患者，无创通气可作为姑息治疗手段，减轻呼吸困难症状，提高生活质量慢性阻塞性肺疾病急性加重期60%避免插管率多项随机对照试验显示，在COPD急性加重伴呼吸性酸中毒pH

7.35患者中，无创通气可使插管率降低约60%50%病死率降低与常规治疗相比，无创通气能使COPD急性加重患者的住院病死率降低约50%，是目前循证医学证据最充分的适应症3天住院时间缩短无创通气可显著缩短COPD急性加重患者的住院时间，平均减少3天，降低医疗资源消耗和医疗费用90%专家共识推荐度各国呼吸和重症医学指南均将无创通气作为COPD急性加重伴呼吸衰竭的一线治疗手段，专家共识推荐度达90%以上心源性肺水肿病理机制1左心功能不全导致肺静脉压力升高，引起肺间质和肺泡水肿无创通气作用2减轻心脏前负荷和后负荷，增加肺泡通气，促进肺水肿吸收临床效果3快速改善氧合和呼吸困难，降低插管率和住院时间治疗建议4早期应用CPAP或BiPAP，结合利尿、扩血管等常规治疗心源性肺水肿是无创通气应用效果最确切的适应症之一多项随机对照试验和荟萃分析表明，与常规氧疗相比，无创通气可使心源性肺水肿患者的插管率降低约60%，病死率降低约45%对于心源性肺水肿患者，CPAP和BiPAP都可以有效改善氧合和呼吸功能，但BiPAP可能在改善通气和减轻呼吸功方面优势更为明显，尤其适用于合并有COPD的患者建议初始CPAP压力设置为5-10cmH₂O，或BiPAP设置为IPAP10-15cmH₂O，EPAP5-8cmH₂O免疫功能低下患者的急性呼吸衰竭器官移植患者恶性肿瘤患者获得性免疫缺陷综合征患者在接受实体器官或造恶性肿瘤患者常因化血干细胞移植的患者疗、放疗导致免疫功HIV/AIDS患者的肺囊虫肺炎是急性呼吸衰中，肺部感染和非感能低下，容易发生肺竭的常见原因研究染性并发症导致的急部感染这类患者一显示，无创通气可使性呼吸衰竭是主要死旦插管，病死率高达这类患者的插管率降亡原因之一研究表80%以上，而早期应明，无创通气可使这用无创通气可避免约低约70%，显著提高生存率，并减少抗生类患者的插管率降低65%的插管，是挽救素相关并发症50-60%，显著改善生命的关键措施预后术后呼吸衰竭高危因素识别高龄、肥胖、COPD史、长时间手术、上腹部手术是术后呼吸衰竭的高危因素这些患者术后肺容量下降，痰液潴留风险增加，更容易发生肺不张和低氧血症预防性应用研究表明，对高危患者术后早期预防性应用无创通气，每天3-4次，每次30-60分钟，可显著降低肺部并发症发生率，减少约40%的再插管率治疗性应用对已出现呼吸衰竭的术后患者，无创通气是避免再插管的重要手段临床研究显示，约65%的术后呼吸衰竭患者可通过无创通气成功避免再插管实施要点选择合适面罩，初始低压设置IPAP8-10cmH₂O，EPAP3-5cmH₂O，逐渐调整，结合体位引流和雾化吸入等处理，是术后无创通气成功的关键其他适应症除了上述经典适应症外，无创通气在许多其他疾病中也显示出良好效果重度哮喘发作患者使用无创通气可减轻呼吸做功，缓解支气管痉挛；肥胖低通气综合征患者长期使用可改善夜间低通气状态；胸部创伤患者使用可避免镇痛药物引起的呼吸抑制神经肌肉疾病如ALS、肌营养不良等患者，无创通气是延长生存期和改善生活质量的重要手段；对于终末期疾病或不宜插管的患者，无创通气可作为姑息治疗手段，减轻呼吸困难症状，提高生活质量第四部分无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症风险评估原则某些情况下，无创通气可能增加风险某些情况下，无创通气可能仍有效果，决定是否使用无创通气时，应综合考或无法提供足够的呼吸支持，此时应但需要格外谨慎，并进行密切监测虑患者病情严重程度、可能获益、并避免使用无创通气，直接选择有创通相对禁忌症包括意识障碍、大量分泌发症风险以及替代治疗方案临床医气绝对禁忌症包括心肺骤停、严重物、严重恶心呕吐、近期上消化道或师需要具备快速识别无创通气失败征血流动力学不稳定、面部创伤或手术、上呼吸道手术、未治疗的气胸等在象并及时转为有创通气的能力，这对不能排除气道异物以及无法建立有效这些情况下，应权衡利弊，个体化决确保患者安全至关重要气道界面的情况策绝对禁忌症1心肺骤停2严重血流动力学不稳定心肺骤停患者需要立即进行心肺复苏和气管插管，无创通气无严重休克（收缩压90mmHg且对液体复苏无反应）或严重心律法提供足够的生命支持，会延误抢救时机此类患者应立即进失常的患者，正压通气可能进一步降低回心血量，加重血流动行高质量CPR和气道管理，以保证生存机会力学不稳定，应优先考虑有创通气和血管活性药物支持3面部创伤或解剖异常4不能保护气道面部严重创伤、烧伤、近期面部手术或面部解剖结构异常导致上气道梗阻（如异物、肿瘤、喉头水肿）或严重吞咽功能障碍无法良好贴合面罩的患者，无法建立有效的无创通气界面，强导致高误吸风险的患者，无创通气无法提供足够的气道保护，行使用可能导致漏气严重或加重面部损伤应考虑气管插管或气管切开建立人工气道相对禁忌症意识障碍大量分泌物近期上腹部手术轻中度意识障碍（GCS9-13分）患者可气道分泌物多但能有效咳出的患者可尝腹部手术后患者使用无创通气可能增加尝试无创通气，但需密切监测意识状态试无创通气，但需配合体位引流、雾化吻合口裂开风险，但研究显示预防性使和呕吸风险若无创通气后意识状态无吸入、机械辅助咳嗽等方法若分泌物用可减少术后肺部并发症建议术后24改善或进一步恶化，应考虑改为有创通清除困难，应考虑有创通气临床实践小时后谨慎使用，初始压力设置低气研究表明，约40%轻中度意识障碍中，分泌物处理能力是无创通气成功的（IPAP≤10cmH₂O），并密切监测腹部患者可从无创通气中获益重要因素情况第五部分无创通气设备呼吸机面罩界面湿化系统监测设备无创呼吸机按功能可分为ICU呼吸面罩是无创通气成功的关键，包湿化系统可减轻口鼻干燥不适，血氧饱和度监测仪、呼气末二氧机、专用无创呼吸机和家用无创括鼻罩、口鼻罩、全面罩、鼻枕包括加热湿化系统和热湿交换器化碳监测仪和多参数监护仪是实呼吸机ICU呼吸机功能全面但体和头盔等多种类型选择适合患两种加热湿化系统湿化效果更施无创通气的重要辅助设备，可积大；专用无创呼吸机漏气补偿者面型、舒适且漏气少的面罩至好，适用于需长时间无创通气的帮助医护人员及时评估治疗效好；家用无创呼吸机便携但功能关重要，通常需要多种型号备患者；热湿交换器结构简单但湿果，调整通气参数，提高安全相对简单选化效果相对较差性无创呼吸机类型呼吸机类型特点优势局限性适用人群ICU呼吸机功能全面、监多种通气模式体积大、价格ICU内重症患测精确和报警功能高者专用无创呼吸漏气补偿好、专为无创通气模式相对有限急诊、普通病机操作简便优化房患者双水平正压呼提供IPAP和改善通气和氧氧浓度调节范COPD、神经吸机EPAP合围有限肌肉疾病CPAP呼吸机仅提供单一持结构简单、成不能直接辅助睡眠呼吸暂停、续气道压力本低通气心衰家用无创呼吸体积小、便携操作简便、噪功能和报警有慢性患者家庭机音低限使用面罩选择面罩是无创通气成功的关键因素之一鼻罩适合慢性使用，舒适度高但容易口漏气；口鼻罩是急性期最常用的界面，密封性好但可能增加误吸风险；全面罩覆盖整个面部，适合严重漏气患者但可能增加幽闭恐惧感；鼻枕直接插入鼻孔，减少面部压迫但不适合高压通气头盔式界面近年来应用增多，无需接触面部，减少压疮风险，适合长时间使用，但可能增加二氧化碳重吸入风险面罩选择应个体化，考虑患者舒适度、通气需求、漏气情况和面部特点，必要时可更换不同类型面罩湿化系统湿化的重要性加热湿化系统被动湿化系统无创通气过程中，医用气体通常是干加热湿化系统通过将气体通过加热的热湿交换器（HME）是一种被动湿化燥的，会导致气道黏膜干燥、分泌物水室，使气体携带水分子进入气道装置，通过捕获患者呼出气体中的热粘稠，增加患者不适感和治疗中断风可调节温度（通常32-37°C）和湿度量和水分，在下次吸气时返还给患者险研究表明，合适的湿化可使无创水平，湿化效果最佳，适合长时间无结构简单，成本低，但湿化效果不如通气的依从性提高约30%，降低口鼻创通气或已有气道干燥症状的患者加热湿化系统，且可能增加气道阻力，干燥发生率50%以上但需注意避免湿化过度导致管路冷凝不适合分泌物多的患者水积聚第六部分无创通气模式1持续气道正压通气（CPAP）CPAP模式在整个呼吸周期提供恒定的气道正压，主要通过增加功能残气量和改善氧合发挥作用CPAP是心源性肺水肿和阻塞性睡眠呼吸暂停最常用的模式，但对改善通气能力有限2双水平气道正压通气（BiPAP）BiPAP提供两个不同水平的气道压力较高的吸气压力（IPAP）和较低的呼气压力（EPAP）这种模式既可改善氧合，又可辅助通气，是COPD急性加重最常用的模式3压力支持通气（PSV）PSV是一种吸气触发、压力限制、流量周期的辅助通气模式，患者的每一次吸气努力都会触发呼吸机提供预设的压力支持这种模式与患者自主呼吸同步性好，舒适度高4新型智能模式近年来出现了多种新型智能通气模式，如比例辅助通气（PAV）、神经调节辅助通气（NAVA）和容量保证压力支持（VAPS）等，这些模式通过复杂算法提高了患者-呼吸机同步性和通气效率持续气道正压通气（CPAP）工作原理生理效应1在整个呼吸周期提供恒定正压增加功能残气量，改善氧合2参数设置临床应用4通常起始于5cmH₂O，根据需要调整至8-3心源性肺水肿，阻塞性睡眠呼吸暂停12cmH₂OCPAP是最基础的无创通气模式，通过在整个呼吸周期维持恒定的气道正压，防止肺泡塌陷，增加功能残气量，改善通气/血流比例，从而提高氧合CPAP不提供吸气支持，因此不能直接减轻呼吸做功，对通气效率提升有限CPAP在心源性肺水肿中尤为有效，通过增加胸腔内压，降低静脉回流和左心室后负荷，同时促进肺水肿液的再吸收对于阻塞性睡眠呼吸暂停，CPAP通过气道支撑作用防止上气道塌陷典型CPAP设置为5-12cmH₂O，应根据临床反应、血气分析和患者耐受性调整双水平气道正压通气（BiPAP）基本概念BiPAP模式提供两个不同水平的气道压力较高的吸气压力（IPAP）和较低的呼气压力（EPAP）IPAP与EPAP之差称为压力支持水平（PS），是实际辅助通气的压力生理效应IPAP通过增加潮气量改善通气，减轻呼吸肌做功；EPAP通过维持气道开放和增加功能残气量改善氧合这种双重作用使BiPAP成为治疗同时存在低氧血症和高碳酸血症患者的理想选择典型参数设置初始设置通常为IPAP10-14cmH₂O，EPAP4-6cmH₂O，压力支持水平（IPAP-EPAP）≥4cmH₂O随后根据血气分析、呼吸频率和患者耐受性进行调整，IPAP可逐渐增加至20-25cmH₂O主要适应症COPD急性加重、神经肌肉疾病、肥胖低通气综合征等同时存在通气和氧合障碍的情况在这些疾病中，BiPAP较CPAP显示出更明显的改善通气和减轻呼吸做功的效果压力支持通气（PSV）工作原理PSV是一种吸气触发、压力限制、流量周期的辅助通气模式当患者吸气触发呼吸机后，呼吸机迅速提供预设压力水平的气流支持，直到吸气流量下降到设定值（通常为峰流量的25-30%）时结束吸气生理效应PSV可减轻呼吸肌负荷，增加潮气量，改善气体交换，但患者仍需自主控制呼吸频率和时间研究表明，适当的PSV可使呼吸做功减少50-70%，同时保持良好的患者-呼吸机同步性临床应用PSV广泛应用于急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性加重和撤机过程特别适合呼吸驱动保留但肌力不足的患者，如神经肌肉疾病、COPD和撤机困难患者初始压力支持水平通常设置为8-10cmH₂O，根据患者反应调整优势与局限PSV的主要优势是舒适度高和同步性好，患者可控制呼吸频率和吸气时间，减少呼吸机对抗但PSV需要完好的呼吸驱动和触发能力，不适用于呼吸驱动严重不足或无法有效触发的患者比例辅助通气（PAV）1基本原理PAV是一种根据患者呼吸需求自动调整支持水平的智能通气模式呼吸机通过实时测量患者的呼吸做功（流量和容量），并按预设比例提供支持，实现患者用多少力，机器帮多少忙的精确辅助2技术特点PAV持续监测气道压力、流量和容量变化，计算呼吸系统阻力和顺应性，通过复杂算法实时调整支持压力与传统压力支持不同，PAV的支持压力随患者呼吸努力变化而变化，真正做到因需施助3临床优势PAV可显著改善患者-呼吸机同步性，减少呼吸机对抗，降低镇静需求研究表明，与传统PSV相比，PAV可使呼吸机非同步事件减少70%以上，患者舒适度评分提高约40%4适用情况PAV特别适合呼吸驱动变化大、容易出现呼吸机非同步的患者，如COPD、神经肌肉疾病和撤机困难患者但PAV需要患者有稳定的呼吸驱动和触发能力，不适用于意识障碍或严重呼吸驱动不足者第七部分无创通气操作流程患者评估全面评估患者病情、适应症和禁忌症，确认无创通气指征，明确治疗目标和预期效果设备准备根据患者情况选择合适的呼吸机类型、面罩和附件，确保设备功能正常，准备适当尺寸的面罩备选患者准备与患者充分沟通，解释无创通气的目的、流程和注意事项，取半卧位，必要时清理口鼻分泌物面罩佩戴选择适合面型的面罩，确保舒适贴合，避免过紧或漏气，特别注意鼻梁和面颊压力参数设置根据疾病类型设置初始参数，通常从较低压力开始，逐渐调整至有效水平，密切监测患者反应患者评估临床症状评估观察呼吸频率、呼吸模式、辅助呼吸肌使用情病史评估况、呼吸困难程度、意识状态等临床症状，这详细了解患者的疾病类型、严重程度、病程、些是评估呼吸衰竭严重程度和无创通气适应症既往无创通气使用经历、合并疾病等信息，评的重要指标2估患者对无创通气的可能获益和风险1生命体征评估监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征，3特别关注低氧血症、高碳酸血症和血流动力学不稳定情况，这些是决定无创通气是否适用的关键因素心理社会评估5评估患者的理解能力、配合度、焦虑水平以及4实验室检查家庭支持情况，这些因素会影响无创通气的依血气分析是无创通气适应症评估的核心指标，从性和治疗效果良好的心理准备和家庭支持此外电解质、肝肾功能、血常规等也有助于全可显著提高治疗成功率面评估患者状态和无创通气的预期效果。